交通事故被害「症状固定後も保険金を」

国保負担の町田市、損保を提訴へ

治療しても回復見込めぬケース

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　交通事故被害者の治療費負担を巡り、東京都町田市は、傷病の回復が見込めない「症状固定」を理由に保険金支払いを打ち切った大手損害保険会社を相手取り、損害賠償を求めて東京地裁に提訴する方針を決めた。

　市が運営する国民健康保険で治療費を支払っているためで、症状固定後の負担について自治体が損保を訴えるのは異例。

　国民健康保険法では交通事故の治療費は加害者側に請求すると定めているが、損保業界では症状固定後は治療費を支払わないのが慣例となっている。請求できないまま公費負担を強いられているのが実情で、今回の提訴は業界の慣例に一石を投じる形となりそうだ。

　市が訴えるのは「あいおい損害保険」（東京都渋谷区）と、同社の任意保険に加入していた加害者の男性。

　事故が起きたのは２００２年１０月。市内の元会社員の男性（４２）が都内を運転中に追突され、事故後も足に激痛が残る「反射性交感神経性ジストロフィー」を発症、障害者認定も受けた。

　事故の約１年半後、同社は男性の症状が固定したと判断して保険金支払いを打ち切り、示談を申し入れたが、男性は「回復しないかもしれないが、これ以上悪化しないための治療は必要。示談して、その後の治療費が自己負担になるのは不安」として応じず、現在も国保を使って治療を続けている。

　市では、保険金が支払われなかった０４年１２月～０９年６月までの治療費のうち、市負担分の３１２万円を同社に払うよう求める方針で、市議会の承認を得た上で来月にも提訴する。

　国保法では、交通事故など第三者の行為によってケガをした場合の責任は加害者にあり、自治体は国保で治療費を肩代わりしても、その後、加害者に請求するよう定めている。しかし、症状固定後は保険会社が支払いを拒否するため、「自治体側が仕方なく負担することが多い」（別の自治体担当者）という。

　国保を所管する厚生労働省では「症状固定の考え方は、国保法に規定がなく、（加害者責任が明確であるなど）損害賠償請求権がある場合、自治体は治療費を請求すべきだ」としている。

　これに対し、あいおい損保では「紛争の賠償責任は一定期間内に決着させることが望ましく、症状固定の考え方はそのためにある。症状固定後は原則的に保険金は支払っておらず、損保業界の常識。法廷で争いたい」としている。

　症状固定　傷病の治療を続けても、症状の回復が見込めないと医師が判断した状態。その後に残る痛みなどは「後遺障害」とされる。損保は症状固定後に示談交渉を始め、それまでの治療費や慰謝料、障害の程度に応じた逸失利益の一時金を支払って示談し、被害者への保険金支払いを打ち切るのが通例。

［解説］保険業界の「常識」に一石

　交通事故などで何らかの障害が残った場合、将来にわたる治療費はいったい誰が負担すべきなのか。東京都町田市の提訴は、交通事故の“常識”に一石を投じる可能性がある。

　交通事故では従来、症状固定後は一般的に治療費としての保険金は支払われず、代わって障害の程度に応じた逸失利益を算定、一定額を示談金に加算してきた。しかし、被害者の中には高額な示談金を一時的に受け取ったとしても、将来、それを上回る費用がかかるかもしれないという不安を抱える人もいるだろう。

　一方、損保関係者は「症状固定で決着しないと、損保の保険金負担は膨れあがる」と懸念する。損保会社が主張する「時間がたてば事故との因果関係が薄れることもあり、永久かつ無制限に交渉を続けるわけにはいかない」という論理にも一定の合理性がある。

　自治体による国保運営は厳しく、町田市は３２億円、国全体では２３８４億円の赤字（２００８年度）で、税金で補填(ほてん)している。同市では、住民の負担を増やさないためにも、損保などが負担すべき事例を調べ、今後も積極的に請求する方針だ。自治体の請求業務を代行している都国民健康保険団体連合会には、各地の自治体から類似の相談が寄せられているといい、今回の訴訟の行方によっては、他の自治体による請求が相次ぐことも考えられる。今後の議論の行方が注目される。（畑武尊）

（2010年3月2日 読売新聞）